Multifocale RGP-lenzen en ptosis: als de lens niet wil zakken

We willen het graag met jullie hebben over deze vormstabiele casus. In dit geval willen we niet de aanmeting van A tot Z doornemen, maar kijken naar deze unieke combinatie de we voorbij zagen komen. Zoals jullie je ervaringen en verhalen met ons delen, vinden wij het ook heel leuk om dat bij unieke casussen terug te doen.😊

Het gaat om een dame van 55 jaar. Zij draagt al langere tijd RGP Multifocaal. Deze dame draagt al vormstabiele lenzen en deze komen niet bij ons vandaan. Ze geeft aan niet helemaal scherp te zien en vindt dit steeds vervelender worden. Het liefste laat ze de lenzen niet uit, want ze is juist zo blij dat ze geen bril hoeft te dragen.

In dit geval hebben we, in overleg, besloten om eerst te kijken of het mogelijk is haar lenspassing te verbeteren vanuit de huidige situatie. Omdat deze klant niet vanaf het begin bij ons is, hebben we niet alles helemaal compleet. Dit betekent dat er geen topobeeld beschikbaar is en we alleen de lensgegevens en de lenssterkte weten. Ook haar initiële refractie en visus is niet voor ons bekend.

Terwijl we de anamnese doornemen en een steeds duidelijker beeld krijgen van wat de wens is, valt met het blote oog al op dat het rechterooglid van deze klant wat lager lijkt te zitten dan de linkerkant. Het vermoeden van een Ptosis is aanwezig, en tijdens het spleetlamponderzoek wordt dit bevestigd.

Wat is een Ptosis?

Ptosis (blefaroptosis) is een aandoening waarbij het bovenooglid lager staat dan normaal. Dit kan aan één of beide ogen voorkomen en zowel aangeboren als verworven zijn. De oorzaak ligt vaak bij een verminderde werking van de ooglidheffer (musculus levator palpebrae superioris) of een verzwakking van de bijbehorende peesplaat (aponeurose). 

Kan een Ptosis effect hebben op de contactlenspassing?

Bij een ptosis staat het bovenooglid lager dan normaal. Dit kan invloed hebben op de contactlenspassing doordat het bovenooglid meer interactie heeft met de lens. Hierdoor kan de lens hoger positioneren en kunnen de centratie en beweging tijdens het knipperen veranderen. Daarnaast kan de druk van het bovenooglid invloed hebben op de corneavorm en het astigmatisme. Dit zien we ook terugkomen tijdens de lensbeoordeling.

Om jullie een indruk te geven zie je hieronder het fluorbeeld van de multifocale passing, dit is dus de lens die niet bij ons vandaan komt.

Een multifocale lens die (te) hoog centreert heeft vaak invloed op de veraf visus. In dit geval zien we ook dat de klant niet optimaal door de optische zone kijkt, wat de aangegeven visusklachten vermoedelijk verklaard.

Omdat deze dame duidelijk aangeeft liever de lenzen niet uit te laten, hebben we besloten te kijken naar wat er vanuit de huidige lenspassing mogelijk is. Vanuit het bestaande lensdesign zijn verschillende opties geprobeerd om de passing te optimaliseren. Waar je aan kan denken voor het verbeteren van de centrering is bijvoorbeeld het vergroten van de diameter, een steilere BCR of een andere lensgeometrie. Geen van deze opties heeft het gewenste resultaat gegeven.

Het kan erg lastig zijn om een verbetering te realiseren wanneer er, door het dragen van een vormstabiele lens, al warpage is ontstaan. We weten niet wat de originele vorm van de cornea is en missen daardoor teveel informatie om het in dit geval op te kunnen lossen.

Een stapje terug doen is vaak de beste keuze die je kan maken. Het argument van deze dame, en van veel klanten die we in de stoel hebben, is dat een heraanpassing geen optie is omdat de lenzen uit moeten. Klanten willen niet te vaak terug komen en liever geen bril dragen. Ook lijkt het vooruitzicht van een heraanpassing vaak te lang.

De praktijk leert ons dat veel ruilingen ook de nodige (stoeltijd) kosten en achteraf blijkt een heraanpassing juist wel de snelste optie geweest zou zijn. In overleg met mevrouw is dit dan ook wat de als vervolgstap gaan doen, en ze laat vanaf nu de lenzen uit.

Maar hoelang moet een vormstabiele contactlens eigenlijk uit tijdens een heraanpassing?
Hiervoor hebben we het onderstaande advies schema voor jullie samengesteld:

Een heraanpassing mag altijd opgevangen worden met het dragen van een zachte lens. Dit geeft de klant wel de vrijheid geen bril te hoeven dragen en krijg jij als specialist de kans om de aanpassing te realiseren. Het argument om ondanks de heraanpassing geen bril te hoeven dragen, is in dit geval voor Mevrouw doorslaggevend geweest.

We zijn een aantal weken verder en na het vergelijken van de topobeelden zien we een stabiele basis. Een mooie vuistregel die je hiervoor aan kan houden zijn de centrale k-waardes. Hebben de voorgaande en de huidig gemaakte topobeelden onderling niet meer dan 0.05 mm verschil? Perfect! Dan kun je gerust verder met het aanmeting van een vormstabiele lens.

Ondanks het toedienen van een kunsttraan blijkt dit topobeeld het maximaal haalbare resultaat. Het liefst zien we altijd de schoolvoorbeelden, maar ook wij weten dat het niet altijd haalbaar is om een perfect topobeeld te kunnen maken. Hiermee kunnen we dus ook rekening houden met de lenscontrole. In veel gevallen is het zo dat waar je mee begint je daar ook mee eindigt. Een perfect topobeeld geeft een perfecte passing, een slecht topobeeld een slechte passing en in dit geval; een acceptabel topobeeld creëert de verwachting voor een acceptabele passing.

De nieuwe topobeelden die zijn gemaakt hebben we geïmporteerd in Easyfit. Vanuit hier is de definitieve lenskeuze gemaakt.  

De aanwezige Ptosis en de highriding in het verleden zijn bepalend voor de uiteindelijke keuze van de lensgeometrie. We weten dat een lens die (te) hoog centreert invloed heeft op de visus. Om die reden willen we graag kijken naar het Executive design. Dit is een klassieke bifocale lens waarbij de sterkte voor dichtbij en veraf in afzonderlijke segmenten wordt aangeboden. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld een progressive, daarbij maken we gebruik van een concentrisch multifocaal lensdesign.

Voor het rechteroog wordt er een Menicon Omni Executive besteld.
De linkerkant komt na de lensberekening op een Menicon Exact Executive.

Graag tonen we jullie de eerste fluorbeelden en de beoordeling na de heraanpassing:

Deze casus laat heel mooi zien dat de kwaliteit van het topobeeld bepalend is voor de uiteindelijke passing: wanneer de uitgangssituatie acceptabel is, mag je ook een acceptabele passing als eindresultaat verwachten.

Mevrouw merkt al direct verschil, maar geeft aan dat de rechterkant minder goed lijkt te kijken en minder comfortabel aanvoelt dan de linkerkant. We zien dit ook terug in de passing. De rechterlens centreert hoger dan de linkerlens en dit bevestigt het gevoel van de klant. De invloed van het bovenooglid trekt de lens omhoog en deze decentratie heeft als gevolg dat het ten koste gaat van de visus.

Een vormstabiele lenspassing kunnen we eigenlijk pas goed beoordelen wanneer de lens centraal manipuleren. In dit geval zien we dat het fluorpatroon centraal mooi parallel is.

We willen graag bij dit lensdesign blijven maar de lens verder naar beneden laten centreren. Om dit te bereiken kiezen we ervoor de prismaballast te verzwaren van 1.5 dpt naar 2 dpt.

Met deze verzwaring bereiken we het gewenste resultaat, een lens die centraal blijft zitten en een betere visus voor mevrouw. Zoals de klant zelf aangaf: ‘ Het voelt alsof ik hier weer jaren mee vooruit kan! ‘.